必威根据国家、广东省、深圳市医疗保险有关规定，结合我市实际，深圳市医疗保障局制定了《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法》（下称《DRG办法》），市医疗保障局党组、局长吴红艳就有关问题做了解读。具体内容如下：
答：《DRG办法》的出台，有助于推进我市医保支付方式改革，使我市按疾病诊断相关分组付费政策更加科学合理，体现医保精细化管理；实施DRG结合点数法付费，有利于促使医生合理诊疗，专注医疗服务质量；将总额预算实际运用到付费，有利于确保医保基金增长可控，稳健运行；通过DRG付费改革，有利于促使医疗费用趋向合理，减轻参保人负担。
答：按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，下称“55号文”）精神，将DRG付费与点数法相结合，改变我市原DRG付费政策先确定各医院基础费率的做法，引入点数法，并与所有DRG付费医院的总额预算挂钩，年底根据点数再确定各医院的实际付费金额。同时，与现推行的按病种分值付费原理保持一致，实现病种付费和病组付费的政策相衔接，为后续两种付费方式的并行和转换提供政策空间。
DRG付费与点数法相结合符合医保支付方式改革方向，一是模糊各病组与医疗费用的直接关系，各医院无法预先知道实际付费金额，而是通过点数体现各病组医疗资源消耗和医疗价值的差异，年底再确定各点数的单价必威，促使医生依据患者病情合理诊疗，引导医院专注医疗服务质量，而不是直接将患者诊治与医保付费标准相关挂钩，有利于控制医疗费用不合理增长；二是通过点数法将总额预算实际运用到付费，确保医保基金增长可控，稳健运行。
答：《DRG办法》明确年初确定DRG付费医院年度可分配总额，该总额包括所有DRG付费医院及所有医疗费用，改变原DRG付费政策单家医院制定总额控制指标的做法，符合“55号文”规定的“使用一定范围内医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”的做法。同时，明确可分配总额增长率与DRG付费医院协商确定，体现《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）规定的“促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算”精神。
政策导向分析：一是通过年初设定可分配总额且包含所有医院，有利于各医院明确总体控费目标，与医保部门共同做好全年数据监测；二是将目录外费用纳入总额核算，有利于引导医院为提高自身结余金额而降低目录外项目使用占比，进而提高参保人改革获得感；三是建立协商机制，有利于加强医保部门与医院间的协作，使总额预算更加科学合理。
答：我市在《DRG办法》中明确各病组点数确定的计算公式，利用大数据，以DRG付费医院历史出院病历资料为基�。莸ジ鯠RG病组历史平均医疗费用与所有病组历史平均医疗费用的比值乘以100确定DRG病组点数。点数高低取决于该病组的疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平，大病重病点数高，小病轻病点数低。点数的确定原理与我市病种分值的确定基本一致。各DRG病组点数原则上每年集中调整一次并向各DRG付费医院公开，一经确定，协议周期内不再进行调整。
答：由于医院的各种病例情形存在差异，结合政策导向，我市在《DRG办法》中将病组分为DRG病组（可归入DRG管理的病例）、床日病组（精神专科、医疗康复类疾病的住院病例及住院天数极端值病例）、特殊病组（经市医疗保障行政部门确认不适宜纳入DRG病组的诊疗技术）。三类病组的医疗费用同样折算成点数，统一纳入点数管理。
政策导向分析：一是对于需长期住院的病例，按床日折算点数，对于确认不适宜纳入DRG病组的诊疗技术，单独制定付费标准再折算成点数，充分考虑各类型病例的差异性，体现医保付费的精细化管理，保障医院合理权益的同时又满足了参保人不同的医疗需求；二是将日间手术纳入DRG病组管理，有利于我市医疗机构开展日间手术，提高医疗效率，助力解决看病难问题。
答：我市在《DRG办法》明确了无法入组病例的具体付费方式，无法入组病例按照按病种分值付费相关规定和标准进行结算，先计算按病种分值付费的医院的月付、年终清算结果，DRG付费医院直接使用同等计算结果，促使两种付费方式的有效衔接，推动DRG付费医院加强病案管理，逐步减少无法入组病例的数量。
答：我市在《DRG办法》中明确规定了医院系数和考核系数的设置，并将医院系数和考核系数应用到DRG付费医院的医保支付。医院系数是指DRG付费政策下，为体现不同医院之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异，而确定的各病组各级医院权重系数。以医院等级作为主要考虑因素，将高等级医院系数设为1，把其他等级医院各病组平均费用与高等级医院该病组平均医疗费用通过比价并结合政策需引导方向确定。此外，为扶持国家重点科室（含特色专科）发展，规定每增加一个重点专科，其医院系数增加1%，最高不超过5%。建立医院系数动态调整机制，明确DRG付费医院因医院级别、重点专科变动需调整医院系数的，于医院提交相关证明材料的次月启用新的医院系数。考核系数是为评价各DRG付费的管理质量，将各医院医疗保险管理指标与同级别医院管理指标平均水平对比，设立考核结果系数。考核结果系数按照我市现行相关规定，纳入全市定点医院范围统一确定。
政策导向分析：一是不同医院收治同一病组病例难易程度不同、病组内具体病种不同，通过细化各病组医院系数，推广同级同病同治同效同价理念，达到精细化管理，实现费用偿付的差异化匹配；二是引导医院发展重点科室、特色科室，明确多拨付资金应用于学科建设，推动我市高水平医院高质量发展；三是制定科学合理的协议绩效考核指标，从医保基金战略购买的角度出发，着重从服务产出价值、医疗质量评价、信息化提取等方面选取考核指标，充分发挥绩效考核指标正向引导作用，引导医疗机构提供更好、更高水平的医疗服务，逐步从“病有所医”向“病有良医”发展，同时将考核结果运用于DRG付费中，从而实现奖惩机制，鼓励医疗机构完善内部管理、提供优质医疗服务，形成正循环促进作用。
答：我市在《DRG办法》中详细规定医疗保障经办机构和DRG付费医院之间费用的月预结算、年终清算规则和流程，并对费用极端值病例的处理方式作出详细规定。
月预结算方面主要采取月点数法计算月度预结算金额，具体步骤为：根据其他医院按病种分值付费的病种分值单价核算未入组病例结算费用；核算当月全市DRG付费医院病组点数；根据当月可分配资金扣减未入组病例费用和按病种收费病例费用后核算当月点数单价；根据各医院当月病组点数结合当月点数单价、参保人负担费用等核算得出各医院当月预结算金额。当月可分配资金为年度可分配总额平均切割所得。
为实现医保付费精细化管理，确保某病组超高和超低费用合理设置点数，对超过某病组平均费用三倍以上的病例重新核算该份病例点数，三倍费用以上的部分按分值补偿0.7，确保了医院在收治重症患者、开展新技术必威、使用新药品后获得合理补偿。对低于某病组平均费用0.3倍的病例重新核算该份病例点数，根据该份病例实际费用与该病组平均费用占比结合点数重新核算，避免医院为获得更多结余而刻意缩减医疗服务。
年终清算方面根据当年全市DRG付费医院病组点数核算得出当年点数单价，各医院当年病组点数结合点数单价、参保人负担费用等核算得出各医院当年预清算支付总额必威。与按病种分值付费医院保持一致，根据各DRG付费医院实际统筹基金记账总额占当年预清算支付总额比例相应确定应付总额，低于70%时年终清算应支付总额据实支付，在70%至90%范围内的必威，实际统筹基金记账总额的110%做为应付总额，高于90%的按预清算支付总额做为应付总额。应付总额与月结已预付金额进行差额拨付。DRG付费医院因收治危急重症和开展新技术等原因导致超标的，其超标部分在年度可分配总额剩余部分内合理补偿。
答：我市在《DRG办法》中明确规定参保人在DRG付费医院住院结算医疗费用的方法，按社会医疗保险有关规定执行，其待遇及医疗服务不受市医疗保障经办机构与DRG付费医院结算方法的影响必威，并要求DRG付费医院应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，严格执行现行的出入院指征，加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合；不得将市医疗保障经办机构与医院结算医疗费用的标准作为对参保人提供医疗服务的依据；严禁以医疗费用为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续。通过明确规定，引导DRG付费医院规范医疗行为，促进医疗卫生行业健康发展。
