必威近期，科室又收治了一个典型病例。这是位84岁的高龄患者，最初因头晕、全身冷汗等症状收入医院急诊，后被诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭”等，转入心内科进一步治疗。
值得注意的是，这名高龄心衰患者此前一直被高血压、糖尿病等多个基础病困扰，并在住院期间以及出院后长期面临低血压状态。而心衰合并低血压，在临床药物调整方面一直缺乏业内共识。
面对这样一个心衰合并低血压的高龄患者必威，如何调整用药、制定个体化最佳治疗方案，我们参考一下武汉大学中南医院心血管内科副主任王海蓉的一些观点与思考。
王海蓉教授从事心血管内科工作20余年，擅长心血管危急重症处理，尤其是在难治性高血压、急性心肌梗死急救、难治性心衰、糖尿病性心肌病等疑难疾病的诊断和介入治疗方面，有着丰富的临床经验。
据她介绍，这名84岁的高龄患者是在去年4月首次入院必威。住院期间证实为“急性冠脉综合征”，曾经发作急性左心衰，通过冠脉介入术开通了弥漫狭窄的左前降支与左回旋支。此前患者已有10年余的高血压和糖尿病史，长期服药控制。
“这名患者以前的血压、血糖一直都控制得比较理想，但在遭受去年那次心肌梗死的打击后，出现心功能减低，且长期处于低血压状态”。今年夏天，患者低血压情况似乎更为严重，偶尔有头昏情况。
王海蓉教授向“医学界心血管频道”介绍，血压记录表显示，患者的收缩压多在90—100mmHg 之间，“家属和患者都比较担心低血压的问题，不知道是否需要停药或减药，要停停哪一种必威，要减减哪一种。”
今年7月，患者再次因为“头昏心悸”入院后，被诊断为“频发性室性期前收缩；冠状动脉粥样硬化性心脏�。还谧炊鲋Ъ苤踩牒笞刺榷ㄐ托慕释矗宦孕牧λソ撸�2型糖尿�。桓哐�3级，极高危”。服用的药物包括心力衰竭“新四联”如沙库巴曲缬沙坦钠、达格列净、螺内酯、美托洛尔；以及降糖调脂抗血小板等方案。虽然诊断根据病史列举有高血压，但患者实际血压处于偏低状态。
临床中，这样的心衰患者不在少数。随着心衰GDMT规范化推行，许多心衰患者病情得以长期稳定。我国的心衰人群中，以射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）最为常见，这其中的一部分难治性心衰患者，其再住院率和心血管事件率较高，医疗花费较大。
王海蓉教授表示，这些患者往往精神负担较重，忧虑疾病严重危及生命，伴随焦虑、抑郁、失眠等症状较多；另一方面也会担心给家庭和社会造成经济负担，整体生存质量堪忧。心衰患者以千万来计，其防控形势依然十分严峻。
王海蓉教授表示，高血压作为影响心衰预后的重要因素一直备受重视，反观基础血压偏低或经过抗心衰治疗后长期低血压，也会导致不良事件的发生。
“对这名高龄心衰患者来说，治疗的重难点主要体现在两方面，第一个是预防心衰发生；第二个是预防低血压状态对肾脏等重要脏器灌注的影响。”
心衰患者本身合并低血压，或是治疗过程中出现低血压的情况较为常见。对一些重症或终末期的心衰患者而言，心肌收缩力严重下降，射血功能降低；同时外周血管阻力减低，血液淤积在静脉系统，回心血量不足，最终致使血压降低。
但是值得注意的是，心衰新四联药物会不同程度降低血压。尽管新四联药物通过不同机制明显改善了心衰患者预后，得到指南IA类推荐。
但对血压偏低的心衰患者来说，过度强化使用这些药物反而会加重低血压状态，甚至因为低血容量造成肾功能的损害，出现脑灌注不够带来的头昏、心悸等不适，影响生活质量，造成一定程度的焦虑。既要控制患者免于低血压又要进行心衰防控治疗，GDMT临床用药面临新的考验。
数据显示，我国心衰患者血压水平低于美国、日本、欧洲等国家。一项调查研究表明，存活出院并记录出院时收缩压水平的HFrEF患者有12,220例；其中，入院时收缩压90 mmHg患者391例；出院时收缩压95 mmHg的患者1218例；因此，寻求一种治疗心衰伴低血压的安全、有效的方法亟需多方面考量。
在“金三角”药物治疗心衰阶段，各国指南均强调抗心衰药物的使用要达到一定靶剂量标准。这与心衰“金三角”药物联用时仍有较大血压空间有关。“新四联”甚至“五驾马车”抗心衰药物时代，对血压空间的争夺倒逼专家们去思考，该减什么药，该减哪种药物的剂量。
“近年来，随着新的抗心衰药物问世，我们还要不要遵循以往的目标剂量或靶剂量推荐来使用药物？联合用药的背景下，如何优化组合将是一个非常现实的问题。”
王海蓉教授提醒，如果患者基础血压低，要格外注意用药方案的优化调整。对于降压强度较大、容易导致患者血压迅速下降甚至恶化病情的组合，需要按照一定规律进行个体化调整。
“目前真实临床使用情况是，面对心衰低血压不能耐受的个体，医师会首先减去一些对预后影响不大的一些药物。或者将药物适当减量，或者减去某一品种，从而为ARNI、SGLT-2 、MRA以及β受体阻滞剂、鸟苷酸环化酶刺激剂等药物争取血压空间。所以在面临减药问题时，大家采取的是联合不同药物机制这个策略，适当减剂量，必要时减种类。”
王海蓉教授强调，在调整用药时，努力为那些具有改善预后价值的药物争取血压空间。最终，这名84岁心衰合并低血压状态的患者经调整后的用药方案如下：
阿司匹林片0.1g/片每次1片每日1次；替格瑞洛片 90mg/片每次1片每日2次（该药物至少口服一年，一年后根据复查结果决定是否停用该药物）
3.降压/改善心室重构药物：注意监测血压及心率，根据情况调整用药。沙库巴曲缬沙坦钠 100mg/片每次半片，每日2次 ；美托洛尔47.5mg/片每天1次每次1片
门冬胰岛素注射液 每日三次餐前早8U中8U晚8U 皮下注射甘精胰岛素注射液14U 每日睡前 皮下注射达格列净 5mg 每次半片 每日一次5.利尿药物：注意检测电解质螺内酯片20mg/片每次1片每日1次速尿片 20mg/片每次1片每日1次
8.改善心衰预后 :维立西呱 2.5mg起始，QD，2周后调整剂量至5mg,如果血压耐受，2周后再调整为10mg
考虑到患者血压较低，王海蓉教授减半了某些药物剂量，如达格列净以及沙库巴曲缬沙坦钠均有减量。经过调整后，上述治疗方案最终保留了心衰新四联以及维立西呱等多种机制联合方案以改善心衰患者预后同时避免低血压状态。
对此，王海蓉教授解释称，维立西呱是一种全新作用机制的药物，它可以调控我们身体中的可溶性鸟苷酸环化酶，而可溶性鸟苷酸环化酶又对心衰预后起着十分重要的作用。具体而言，当一氧化氮的信号与可溶性鸟苷酸环化酶结合时，它就会帮助我们体内生成一种叫做环磷鸟苷的物质。该物质在体内又可以起到调节血管张力、心脏收缩力以及重建心脏的作用。
换句话说，维立西呱可以通过刺激可溶性鸟苷酸环化酶来增加内环磷鸟苷的水平，从而放松血管和扩张血管，改善患者心脏和血管功能。
“维立西呱可以优化心衰的治疗方案，对于老年心衰患者，特别是基础血压偏低的，或是心�：笮乃�、射血分数低于45%和扩心病的患者来说，我们会优先考虑早期启用维立西呱。”王海蓉教授表示，早期启用维立西呱的另一个好处是，它能维持患者的血压空间，“并且不挤压其他抗心衰药物的降压空间。”
在实际临床中，因药物耐受性、合并疾病等影响，可能存在所用多款药物后无法达到目标剂量的情况，而维立西呱不仅不用担忧，对血压影响也相对更小。
”不同治疗背景下，未观察到维立西呱治疗相关的血压过度降低。低血压风险高时，优先启用对血压影响小的药物，尽可能实现多药联合。”王海蓉教授说。
许多药物对于血压有影响，这个时候药物该如何增减？夏天血管扩张之后，患者普遍血压较低，用药方案是否需要调整？
对于第一个问题，王海蓉教授表示，维立西呱有利于优化心衰治疗方案。如基础血压低、联用对血压影响大的药物、心�：笮乃�、扩心病、LVEF＜45%等。优先启用维立西呱有助于维持血压空间，不挤压其他药物的使用空间。研究发现，HFrEF患者使用维立西呱后，沙库巴曲缬沙坦滴定空间增加。
2024年发布的德国线日德国所有应用维立西呱的成年患者，对符合分析条件的1416例患者进行了维立西呱治疗前后GDMT应用的比较。
结果发现，四联药物应用的患者比例从28.8%上升至43.7%。单药治疗的比例下降10.5%，而应用四联GDMT药物进行治疗的患者比例增加15%。维立西呱治疗增加了四联GDMT药物的联合应用比例，对优化 GDMT 方案与用药流程具有重要意义。
对于第二个问题，王海蓉教授解释称，首先需要评估患者低血压状态对患者自身的影响。如果能够耐受一定程度的低血压，尽量不去减药减品种。
但如果低血压状态严重影响到患者生活质量，比如出现头昏、乏力，甚至出现肾功能恶化倾向，那么药物调整非常有必要。
“我观察到很多医生会优先减少一些利尿剂的品种或剂量。还有就是一些服用降压药物的患者会被建议先停用一段时间的CCB，或者将ARB、ACEI等药物适当减量。也有减少SGLT2剂量的。每位专家的考量都是根据该患者发病机制所占权重进行的。在诸多心衰治疗药物中，降压的强度还是略有差异。目前虽然没有专家共识来指导，但是医生们不约而同会选择优先减少那些对预后价值不大的药物。”
王海蓉教授认为，在这些抗心衰药物中，除了重视那些对预后以及心室重构有显著获益的药物之外，也需要关注那些对血压影响较少的药物。
比如维立西呱，VICTORIA研究显示，在标准HFrEF治疗背景下，与安慰剂组相比必威，维立西呱组的心血管死亡或首次心衰住院主要终点相对减少了10％，且耐受性良好，尤其不良反应发生率很低。
通过王海蓉教授团队的努力必威，“医学界心血管频道”了解到，这名84岁的高龄心衰患者的血压已经回归到了正常水平，头昏、乏力等低血压症状随之消失。对老人家来说，生活质量得到了极大提高。
据悉，武汉大学中南医院心血管内科是医院重点建设学科，全国冠脉腔内影像与功能学培训中心，也是国家标准化房颤中心、国家标准化心力衰竭中心、国家标准化胸痛中心、国家心血管病中心代谢性专病医联体、武汉大学心肌损伤与修复研究所，湖北省心血管介入诊疗临床医学中心等等。
王海蓉教授介绍，近年来，在武汉大学中南医院副院长，心血管病医院副院长、科室主任鲁志兵教授的带领下，心血管内科人才梯队建设充分，技术全面、科室有冲劲、干劲和创造力，团结向上，氛围良好。
其一是特别重视心衰的药物规范化治疗和个体化优化治疗，尤其对于心肾综合征这一类患者总结了一些经验；大力开展心力衰竭的器械治疗，比如借助CRTD、ICD、CCM、房室结消融联合左束支起搏成功治疗了非常多重度心衰患者。
其二是特别重视心律失常尤其快速性心律失常对心衰预后的影响。比如心动过速性心肌病的射频治疗成功挽救了很多难治性心衰、一些被建议做心脏移植的患者从射频消融技术中获益颇丰。
其三是特别注重创新。医院心衰中心去年获得“国标卓越中心”称号，已经开展多项前沿新技术新业务治疗，包括心衰的神经调节装置治疗、心衰的结构重塑装置治疗等。
其四是特别重视随访，充分利用数字技术辅助心衰远程管理。从传统的门诊随访，到定期主动电话随访、微信随访、直播随访，目前正在开发程序整合医疗讯息，包括华为手表医疗讯息、动态血糖监测信息数据，护理远程指导，为居家或社区医院指导慢性心力衰竭的药物调整与康复管理。
武汉大学中南医院心血管内科年心血管病介入手术量近万例，每年治疗住院患者7000余人次。科室拥有一支专业知识全面，年龄、职称、结构合理，技术先进，管理科学、严谨高效的学术医疗队伍；拥有现代化的心导管室多间、心脏重症监护病房和各种先进医疗设备；承担诸多国家级科研项目与临床研究项目，是医院的重点建设学科。
展望未来，王海蓉教授表示，在武汉大学中南医院在心血管病医院雄厚技术实力支持下，心血管内科将在鲁志兵教授指导下，继续深耕临床、科研和教学领域，为更多患者提供迅捷优质的诊疗服务。
武汉大学中南医院，武汉大学第二临床学院心内科副主任 CCU主任 主任医师，副教授，研究生导师
擅长心血管危急重症诊治及器械辅助治疗，在冠脉介入治疗方面有着丰富的临床经验。研究方向为心肌损伤与代谢
主要研究方向为心律失常，擅长射频消融术、起搏器安置术、冠心病介入术、结构性心脏病等介入手术，以第一作者或通讯作者在JAMA Cardiology、Cell Metabolism等杂志发表论文50余篇。主持国家自然科学基金5项，获国家科技进步二等奖1项，全国创新争先团队奖1项，华夏医学奖一等奖1项，省科技进步一等奖1项，三等奖1项等多项荣誉
