必威付费2.0版分组方案。此次调整后，DRG分组更为细化，DIP分组则有所精简，并增加了部分新治疗方式对应的病组。国家医保局多次表示，此次调整了诸多医疗机构医务人员反映的分组不合理之处，回应临床诉求。
付费是近年来医保改革的核心动作之一，旨在提高医疗管理服务质量和效率，解决“过度医疗”、医疗费用过快增长等问题，并促进医院精细化运营。
据介绍，原则上，2024年新开展付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。此外，在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。
针对2.0版推行过程中可能出现的新情况和新意见，国家医保局表示，各地要建立面向医疗机构医务人员的意见收集和反馈机制，不仅各个统筹地区要加强意见的收集、整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见收集邮箱，直接面向医疗机构医务人员收集关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见和建议。
国家医保局坦言，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方，将认真研究分析，积极回应地方和临床需求，持续对DRG/DIP分组方案进行优化调整。
DRG全称“疾病诊断相关分组”，其原理是，按照“临床路径相似，资源消耗相近”的原则为疾病诊断分组，并基于历史大数据确定每个分组的支付标准。也因此，其分组标准需要不断更新迭代。
“由于DRG/DIP分组直接关系医保付费，因此动态调整分组是确保医保支付方式科学性、避免医疗机构对抗支付方式改革，实现医保、医疗协同治理和发展的关键举措。”国家医保局称。
2019年多地启动DRG/DIP付费试点必威，并发布1.0目录，而后又微调形成1.1版本。“随着改革的推进，一些医疗机构医务人员也反映，现在的分组中有一些分组与临床实际还是不太符合，一些地方的医保部门也建议国家层面要及时调整分组方案，对此我们认真研究分析，积极回应地方和医疗界朋友的诉求，组织专家启动了这次分组方案的调整工作。”国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇介绍。
DRG方面，核心分组409组，增加33组，细分组634组，增加6组，重点调整临床意见比较多、反映比较集中的13个学科，细化资源消耗比较高的分组。北京市医保局副局长白玉杰介绍，2.0版DRG分组方案重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔、颌面外科13个学科以及联合手术复合手术等问题进行了优化完善，有效地回应了临床的诉求。
他举例，1.1版本中编号为AG1的“异体骨髓/造血干细胞移植”，在2.0中得到拆分，分别为AG1“非同细胞全相合异基因造血干细胞移植”和AG2“同细胞全相合异基因造血干细胞移植”，“从而体现治疗技术和疾病严重程度等方面的差异。”
此外，考虑到临床患者和入组情况的复杂性，2.0版DRG分组方案还增加不入组规则。白玉杰介绍，2.0版增设编码校验规则，首次编入不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表。文件显示，不作为入组规则的疾病诊断列表共1849个疾病诊断；减少检查性操作等资源消耗小且非核心治疗的手术操作对分组造成的影响，制订了不作为分组规则的手术操作列表，共包1827 个手术操作编码。
DIP方面，2.0版核心病组9520种必威，覆盖95%以上的出院病例。首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，随着三年历史数据动态变化，改革扩面带来的数据来源扩大，加上医疗技术发展带来的治疗方式的变化，需要对病种库进行更新。
据介绍，2.0版DIP分组病种数量因为收敛而有所减少，核心病种数从11553降到9520，减少2033组，同步调整3471组，其中因相关手术操作调整558组。2.0版DIP分组还优化了成组规则，包括界定手术操作，明确入组逻辑。同时，针对临床手术操作复杂性，在对诊断+手术操作随机组合的技术上，加入资源消耗判断。此外，针对临床反应缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等情况，此次增补了对应病种。应亚珍认为，新版分组满足了数据更新编码升级的客观要求，也更好地契合了医疗技术进步且临床行为的复杂性。
此次发布会上，国家医保局多次表示，DRG/DIP付费2.0版分组方案起草前后多次大面积征求意见，并公布了邮箱继续面向医疗机构、医务人员收集意见。
黄心宇介绍，分组方案形成过程中，严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的契合度。通过调研、邮件、医保信息平台等渠道，广泛收集来自地方医保部门行业学协会意见，其中医疗机构和医务人员的意见建议有上万，主要集中在诊断和操作的匹配，分组细化、编码映射等方面。
同时，通过医保信息平台必威，采集医疗机构历史线年以来的医疗机构数据，约1亿条。依托中华医学会、中华口腔医学会等开展临床论证，组织统计学专家数据验证，经过多次沟通形成了2.0的核心分组。DIP方面，通过数据聚类分析，形成了初步病种库，组织医保部门医疗机构多方参与几十场论证会，达成了最大的共识。
“2.0版的分组方案形成之后，我们又征求了一部分地方医保部门医疗机构的意见，并且根据他们的意见再次进行了修改完善。”他说。
白玉杰进一步介绍，起草DRG2.0目录时，升级了分组和统计分析方法。在原有独立论证基础上，建立了多专业联合论证模式，如耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证。通过对海量历史病例深入分析研究，使用多目标、以人工智能为主的遗传算法模型。引入风险分级，提高了能影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。
目前，DRG/DIP付费改革已在全国铺开。黄心宇介绍，截至2023年底，全国9成以上统筹地区都开展了DRG或DIP付费，其中190个统筹地区为DRG付费，192个开展了DIP付费必威，天津和上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份现了省域内所有统筹地区的全覆盖。
“改革的成效得到了初步显现，”黄心宇介绍，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短，节省患者就医费用和时间成本。
他还称，支付改革有效帮助医疗机构优化了收入结构。各级医疗机构适应支付方式改革的要求，在控成本降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品的积极性大为提高。上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院运行效果。浙江有463项检查检验项目，实现了省内医疗机构结果互认，节约了医疗费用超过13亿元。
另一被提到的改革成效是保障医保基金安全。黄心宇介绍，2023年在全国医疗服务量住院人次有较大增长的情况下，全国基本医保基金支出费用增速总体保持稳定。特别是东北中西部等资金压力收支较大地区，实施DRG/DIP付费改革后医疗行为逐步规范，基金收支总体实现平衡。
DRG改革期间，一个常见的争议点是，DRG付费导致医疗机构出于控费、营收压力，不得不减少收治病情复杂的患者。虽然有观点将前述问题归结为医院管理能力不足等原因，但国家医保局此次还是特别介绍了特例单议机制。这一做法目的是为部分超高费用病例、超长住院病例、重症病例、创新技术病例提供合理支付标准，减少对医院对控费的担忧。国家医保局表示，通过将特例单议比例量化、程序规范化、政策透明化，使这个机制更有操作性。
如果说DRG付费针对是大多数情况，“特例单议”针对的就是少数特殊病例，随着2.0版目录推出，国家医保局发文时特别介绍了“特例单议”制度，并希望医疗机构和各地医保部门可以用好该制度，解决前述矛盾。
黄心宇介绍，DRG/DIP支付方式改革之初，就提出要有特例单议机制，以适应复杂的医疗情况必威。但是执行中各地的申请条件、评议规则、数量比例都有比较大的区别，此次通知明确，特例单议的数量，原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5。
“这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求，”黄心宇说，“同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告公示。通过将特例单议比例量化、程序规范化、政策透明化，使这个机制更有操作性。”
从此前实践看，特例单议机制可能并没有得到充分使用。国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋介绍，一些医疗机构对这项机制认识不深刻，有的还不知道该机制存在，在实际实践中很多地方1%都用不到，远低于前述5%的标准。
地方此前发布的特例单议机制文件，设定申报比例差别较大，且普遍低于国家医保局此次给出的标准。例如，2023年发布的《盐城市DRG付费特例单议流程》显示，根据临床需要，每个月定点医疗机构可以申请的特例单议数量为当月DRG结算病例总数的1；使用临床新技术、新项目新方法的，自省级医疗保障行政部门审批同意后次月起，可以申请数量调整为当月DRG结算病例总数的2。同年发布的《白银市基本医疗保险DIP付费特例单议经办规程（试行）》显示，当地规定申请的病例数，原则上不得超过评审周期内本医疗机构DIP 出院总病例数的3%，其中申请评审病例中高倍率5倍以上病例不超过总申请例数的20%。
王国栋称，下一步将规范工作程序。特例单议机制出现时间比较短，各地形成了一些做法，国家医保局希望进一步进行规范其条件程序、结算流程等。同时，推进公开透明让医疗机构知道哪些病例可以申报，需要提供什么材料，还要求定期公布DRG/DIP总体运行情况和医疗机构的入组结果。明年7月之前，公布上半年特例单议数据，包括申请数量、通过数量等，未来将半年公布一次。
“希望我们的医疗机构积极的申报特例单议病例，发起的主动权在医疗机构，如果医疗机构认为某一个病例某一个病种符合条件，可以主动提出来。医保经办机构收到申请之后，我们会组织专家进行评议审核评审。”王国栋说，还希望各地医保机构也做好配合，包括特殊病例上传、沟通等工作。
“这次的通知特意在第一部分专门强调了特例单议机制，专门用了很大的篇幅讲到了特例单议机制，还是为了充分的发挥特例单议机制在支付方式改革中的重要补充作用，目的也是让医疗机构和我们的医务人员充分的了解这项制度，用好这项机制。”王国栋说。
一直以来，业界对DRG/DIP的认知和态度就比较复杂，国家医保局也是为数不多会开放公号评论区的部门，供各方交流乃至辩论。此次2.0分组发布会上，国家医保局多次表态希望广开言路，直接面向医疗机构、医务人员收集关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见和建议。此外，各地还将建立医保数据工作组，及时向医院反馈医保数据。
针对2.0版推行过程中可能出现的新情况和新意见，黄心宇表示，各地要建立面向医疗机构医务人员的意见收集和反馈机制，不仅各个统筹地区要加强意见的收集、整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见收集邮箱，直接面向医疗机构医务人员收集关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见和建议。
此外，针对不同医疗机构对政策和分组、支付标准了解不充分的情况，国家医保局还称将加强反馈和培训工作。黄心宇介绍，各个统筹地区要建立由不同级别、不同类型的医药机构代表组成的医保数据工作组，目的是探索形成一个医保部门向医疗机构及时反馈基金运行情况、分项支出、医疗机构医保基金费用分布等数据的机制，以便于医院的管理者对医疗机构的运行能够及时掌控，对未来有预期。
“通过这些实实在在的医保数据，找到的提供与医保基金的消耗之间的规律，形成共识，提高基金的使用效率，对群众能够提供更加优质高效的。”他说，“这是一个创新的工作。其实本质上是医保定期向医疗机构亮家底，增进交流合作，信息共享，体现医保去赋能医疗机构的发展。”
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